破解理赔难 保险科技平台探路风控前置与资金垫付新模式

发布时间：2025-07-06 01:08:20 来源：别有风味网 作者：焦点

21世纪经济报道记者 陈植 上海报道

理赔难，破解一直是理赔路风制约保险业高质量发展的一大瓶颈。

近年，难保银保监会出台多项措施，险科助力于解决“理赔难”。技平金垫

此前，台探银保监会相关负责人表示，控前银保监会将治理保险理赔难问题作为监管重点，置资通过现场检查、付新非现场监管、模式窗口指导、破解服务评价等多种监管手段，理赔路风督促保险公司不断提升理赔服务效率，难保简化理赔手续，险科推动解决“理赔难”问题，技平金垫切实维护消费者合法权益。

《互联网保险业务监管办法》明确要求，为互联网保险客户提供查勘理赔服务的保险公司应建立包括客户报案、查勘理赔、争议处理等环节在内的系统化工作流程，实现查勘理赔服务闭环完整。参与查勘理赔的各类机构和人员应做好工作衔接，做到响应及时准确、流程简捷流畅。

多位保险公司人士透露，为了解决“理赔难”，近年保险公司都在加快引入人工智能、大数据等技术优化理赔流程。但在实际操作过程中，理赔难现象依然层出不穷。究其原因，一是客户未必能提供详尽完整真实的个人信息，导致保险公司不得不花费大量精力、时间和成本核查欺诈风险；二是医疗的专业性与材料复杂性，导致医疗理赔材料审核压力较大，往往容易造成理赔服务滞后。此外，面对不符合理赔条件的客户，若拒赔保险公司往往需要承受多方面的压力。

值得注意的是，越来越多保险公司正通过保险科技平台将理赔核保风控前置，并构建医疗垫付服务，一方面能有效减轻被保险人的医疗等财务负担，另一方面也能大幅减少潜在的理赔纠纷。

上海商涌科技有限公司CEO邢静向21世纪经济报道记者指出，这背后是保险科技平台构建的一整套智慧运营解决方案，通过数据+公估相结合的模式，充分发挥智慧理赔风控与智能理算审核等功能，精准识别客户风险，同时配套垫付服务，让客户感受到保单的温暖。

“具体而言，除了在客户买保险时做核保风控，对于已有保单，可将理赔风控的时间节点选在被保险人入院治疗时进行，对不符合保险理赔条件的被保险人提前开展风险预警，提醒他们在诊疗过程需有效控制成本，反之对符合保险理赔条件的被保险人则可以在测算后直接垫付住院押金（再与保险公司结算），解决他的燃眉之急。”她指出。过去5年时间，商涌科技通过理赔风控前置运营系统，累计为2.6万被保险人垫付理赔资金，垫付金额逾3亿元。

她表示，要更大范畴地解决理赔难问题，不仅需要垫付款快速到账，更需要向被保险人提供针对性的精准医疗服务，既让被保险人获取更好的诊疗效果，又能令保险公司减少过度医疗所带来的额外赔付压力，让保险理赔款发挥更大的价值。

北京大学经济学院副教授贾若指出，过去两年商业健康保险增速放缓且赔付比例大幅提升。这不是一个短期波动，而是长期发展的趋势。因此，保险公司与保险科技平台更要加快构建“价值医疗”体系，通过AI等科技赋能，更加精准地估算患病体的医疗成本，为患者落实好治疗方案并获得更佳疗效，营造各方共赢局面。

艾社康亚洲创始人刘畅认为，构建真正的价值医疗体系，需打造贯穿被保险人用户全生命周期的健康管理+精准诊疗体系——首先，积极推动事先预防，实现早发现与及时准确治疗，阻断小风险进展到大疾病；其次，通过“住院押金垫付+最佳治疗路径+合理费用”构建“价值医疗”新入口；第三，为患者提供出院后的居家康复管理方案，降低疾病复发、二次入院等风险；最后，通过数字化打通客户全生命周期服务流程，依托标准，用数据动态定制个性化管理方案。

“尽管患者、医院、保险公司之间的利益诉求有所差别，但保险科技平台的最大价值，就是借助科技赋能提出创新解决方案，最终实现三方共赢。”邢静强调说。

理赔款垫付背后的“风控前置”挑战

不少保险用户都会抱怨，尽管有保险，但是理赔效率低，难以解决看病急需用钱的燃眉之急。

为了解决“理赔难”问题，近年众多保险科技平台都在借助大数据与人工智能技术，致力于推进理赔风控前置并打造理赔款垫付服务，加快保险公司理赔款“到账”效率。

但在多位保险业内人士看来，垫付服务难度较大，对供应商服务能力和资金实力要求都较高。首先，垫付服务如果不能识别出客户的过往就医风险，则可能面临保险公司拒赔的问题；其次，如果不能预测合理的治疗费用，则可能出现超额垫付问题，这两个问题都会导致垫付公司承担损失。

邢静向记者表示，凭借逾5年的大数据风控经验、以及广泛的医疗数据与理赔案例，商涌科技研发了医疗费用控费模型，即在被保险人申请理赔款垫付时，就完成对他以往就医风险的判断，有效控制了被保险人因违反健康告知而存在的拒赔风险。

“基于这套医疗费用控费模型，我们可根据不同被保险人的病情、治疗方案、就诊城市、就诊医院等不同维度，先预测相对合理的治疗费用，再结合保险条款拟定的理赔金额计算垫付金额，从而避免超额垫付问题。”她指出。这样一项看似简单的服务汇聚了多项科技赋能成果，如大数据分析、多模型体系构建、人工智能等。

此外，商涌科技还研发闭环的线上支付链路，从垫付理赔款到患者出院退款都在这条链路完成，即当被保险人出院结算治疗费用时，若实际医疗费低于垫付款，相应退款会原路返回保险科技平台账户，有效避免了退费风险。

在一些业内人士看来，理赔风控前置、垫付服务等手段固然能有效解决“理赔难”，但保险如果能“主动”参与不同疾病的治疗，则更能避免保险公司与患者因理赔金额差异所引发的各类纠纷。

“在欧美国家，保险公司往往凭借自身的医疗支付能力与广大客户群体，可以积极参与众多疾病的标准化、科学化诊疗方案设定，从而有效管控自身赔付压力，同时向被保险人提供精准的诊疗方案。但在中国，这种业务模式尚未广泛开展，保险公司需寻找创新型解决思路。”一位保险公司理赔部门主管向记者直言。

“价值医疗”征途

经历众多理赔款垫付案例，越来越多保险科技平台意识到“价值医疗”在优化保险理赔垫付机制与创造更高效诊疗服务领域的重要性。

“这背后，不是垫付金额高低的问题，而是保险垫付费用能不能更大程度起到呵护生命、保障患者身体安康的价值。”一位保险科技平台负责人指出。

记者获悉，越来越多保险公司都在致力于给客户提供更多元、更高效的医疗资源和诊疗服务，但两大问题困扰着这项工作稳步推进，一是国内医疗资源相对稀缺，如何匹配适合的医疗资源避免过度诊疗与不必要的资源浪费，依然相当非常困难；二是医疗的专业性和复杂性，某些疾病的诊疗方式难以“标准化”，这就很难在保险理赔费用框架内制定最优治疗方案。

邢静向记者表示，过去两年商涌科技一直在探路“价值医疗”，一方面对接国内顶级医疗资源，比如汇聚了全国在儿童血液病领域的32位顶尖医疗专家；另一方面深耕循证医学，商涌科技已推动建立2个疾病治疗的共识，共计60余位专家参与其中，再按照医学共识设计保险产品服务，商业健康险医疗险与医疗方案的对接更加顺畅，避免误诊造成的病情延误，以及过度医疗导致的额外理赔开支。在此基础上，对疾病开展全流程精细化管理，在每个重要节点提示被保险人应该做什么、注意什么，向他们提供疾病科普、通过专家二诊、多学科会诊等方式，最大限度帮助他们获取优化的治疗方案。

“我们调研发现，精细化管理对提升患者治疗效果有着很大的促进作用。比如欧美发达国家通过精细化管理，将白血病患儿的五年生存预期稳定在90%以上，但在中国，白血病患儿的五年生存预期约在75%，这个差距主要来自全流程精细化管理。”她指出。目前商涌科技与多家保险公司开展价值医疗合作，管理逾500万张被保险人保单。

值得注意的是，精细化病程管理最终离不开数字化技术与数字医疗。越来越多保险科技平台为了增强上述能力，正在积极研发疾病风险评分、药物动力学模型、微表情识别等工具，针对慢性疾病及风险因素开展连续监测、评估与综合干预管理，进一步加快疾病康复或降低疾病恶化（复发）的风险。

多位保险业内人士表示，在科技赋能的支持下，保险行业一方面需将价值医疗服务与保险产品紧密融合，另一方面应通过科技赋能，帮助客户解决更多医疗问题，带来更好的治疗结果。

（统筹：马春园）

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